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“東方之星”號(hào)客輪翻沉事件調(diào)查報(bào)告公布

   2015-12-30 新華社船海裝備網(wǎng)5590
核心提示:  新華社北京12月30日電國務(wù)院近日批復(fù)了東方之星號(hào)客輪翻沉事件調(diào)查報(bào)告。經(jīng)國務(wù)院調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,東方之星號(hào)客輪翻沉事件是
  新華社北京12月30日電國務(wù)院近日批復(fù)了“東方之星”號(hào)客輪翻沉事件調(diào)查報(bào)告。經(jīng)國務(wù)院調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,“東方之星”號(hào)客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強(qiáng)對(duì)流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝?mdash;—帶來的強(qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的特別重大災(zāi)難性事件。
  2015年6月1日21時(shí)32分,重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號(hào)客輪由南京開往重慶,當(dāng)航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道時(shí)翻沉,造成442人死亡。
  事件發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院高度重視。習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨,李克強(qiáng)總理率有關(guān)負(fù)責(zé)同志緊急趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援和應(yīng)急處置工作。經(jīng)各方全力搜救,事發(fā)時(shí)船上454人中12人生還,442具遇難者遺體全部找到。經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn),成立了由安全監(jiān)管總局、工業(yè)和信息化部、公安部、監(jiān)察部、交通運(yùn)輸部、中國氣象局、全國總工會(huì)、湖北省和重慶市等有關(guān)方面組成的國務(wù)院“東方之星”號(hào)客輪翻沉事件調(diào)查組,并聘請(qǐng)國內(nèi)氣象、航運(yùn)安全、船舶設(shè)計(jì)、水上交通管理和信息化、法律等有關(guān)方面院士、專家參加。
  事件調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,克服各種異常困難,連續(xù)作戰(zhàn),緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”三個(gè)關(guān)鍵要素,不斷充實(shí)加強(qiáng)調(diào)查力量,調(diào)整完善調(diào)查工作方案,深入開展勘查取證和談話問詢,運(yùn)用科學(xué)手段分析論證,先后調(diào)閱了船舶、企業(yè)和有關(guān)單位的大量原始資料,收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬字;對(duì)生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進(jìn)行逐一調(diào)查取證,形成50余萬字的詢問筆錄;組織專家對(duì)船舶進(jìn)行了細(xì)致全面勘查,并委托專門機(jī)構(gòu)對(duì)物證進(jìn)行解讀鑒定;調(diào)取船舶自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)(AIS)、全球定位系統(tǒng)(GPS)數(shù)據(jù)制作船舶軌跡圖,先后多次進(jìn)行了風(fēng)洞風(fēng)載模型試驗(yàn)、水池倒航操縱模型試驗(yàn)、航海模擬器仿真模擬試驗(yàn),還原了事發(fā)時(shí)氣象、船舶行駛和船員操作過程;委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實(shí)載狀態(tài)的穩(wěn)性進(jìn)行了認(rèn)真復(fù)校核算;對(duì)事發(fā)風(fēng)災(zāi)區(qū)附近360平方千米范圍內(nèi)的14個(gè)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行了多輪實(shí)地勘查和空中航拍,調(diào)取氣象衛(wèi)星、天氣雷達(dá)、地面氣象站等觀測(cè)資料進(jìn)行綜合分析,先后7次組織北京大學(xué)、南京大學(xué)、災(zāi)害天氣國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、中國科學(xué)院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內(nèi)外專家一起進(jìn)行專題研究,在綜合分析氣象衛(wèi)星、新一代多普勒雷達(dá)和地面氣象自動(dòng)站分鐘級(jí)觀測(cè)數(shù)據(jù),以及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎(chǔ)上,科學(xué)判定了事發(fā)時(shí)的天氣狀況。事件調(diào)查組先后召開各類會(huì)議200余次,對(duì)調(diào)查情況進(jìn)行反復(fù)研究論證,在此基礎(chǔ)上形成了調(diào)查報(bào)告。
  調(diào)查組認(rèn)定,“東方之星”號(hào)客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強(qiáng)對(duì)流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鲙淼膹?qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的一起特別重大災(zāi)難性事件。“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時(shí)突遇颮線天氣系統(tǒng),該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝鳌⒍虝r(shí)強(qiáng)降雨等局地性、突發(fā)性強(qiáng)對(duì)流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊,風(fēng)雨強(qiáng)度陡增,瞬時(shí)極大風(fēng)力達(dá)12-13級(jí),1小時(shí)降雨量達(dá)94.4毫米。船長雖采取了穩(wěn)船抗風(fēng)措施,但在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下,船舶持續(xù)后退,船舶處于失控狀態(tài),船艏向右下風(fēng)偏轉(zhuǎn),風(fēng)舷角和風(fēng)壓傾側(cè)力矩逐步增大,船舶最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩達(dá)到該客輪極限抗風(fēng)能力的2倍以上,船舶傾斜進(jìn)水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。
  調(diào)查組還查明,“東方之星”號(hào)客輪抗風(fēng)壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求,但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當(dāng)班大副對(duì)極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足,在緊急狀態(tài)下應(yīng)對(duì)不力。
  調(diào)查組在對(duì)事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中,也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關(guān)管理部門及地方黨委政府、交通運(yùn)輸部長江航務(wù)管理局和長江海事局及下屬海事機(jī)構(gòu)在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題。
  調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定,建議對(duì)船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動(dòng)合同處分,由司法機(jī)關(guān)對(duì)其是否涉嫌犯罪進(jìn)一步調(diào)查;鑒于當(dāng)班大副劉先祿在事件中死亡,建議免于處理。
  調(diào)查組還建議對(duì)檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題負(fù)有責(zé)任的43名有關(guān)人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分,包括企業(yè)7人,行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門36人,其中,副省級(jí)干部1人,廳局級(jí)干部8人,縣處級(jí)干部14人。責(zé)成重慶市政府按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重慶東方輪船公司進(jìn)行停業(yè)整頓。
  針對(duì)事件暴露出的問題,調(diào)查組對(duì)水上交通管理部門和企業(yè)提出了七個(gè)方面的防范和整改措施建議,即:進(jìn)一步嚴(yán)格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施;提高船舶檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范要求和完善船舶設(shè)計(jì)建造改造質(zhì)量控制體制機(jī)制;進(jìn)一步加強(qiáng)長江航運(yùn)惡劣天氣風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力建設(shè);加強(qiáng)內(nèi)河航運(yùn)安全信息化動(dòng)態(tài)監(jiān)管和救援能力建設(shè);深入開展長江航運(yùn)安全專項(xiàng)整治;嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任全面加強(qiáng)長江旅游客運(yùn)公司安全管理;加大內(nèi)河船員安全技能培訓(xùn)力度提高安全操作能力和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。
  什么是“下?lián)舯┝?rdquo;?
  國務(wù)院調(diào)查組的調(diào)查結(jié)論認(rèn)定,“東方之星”號(hào)客輪翻沉是遭遇了下?lián)舯┝鞯囊u擊,對(duì)于很多人來說,下?lián)舯┝鞫际且粋€(gè)陌生的名詞,什么是下?lián)舯┝髂兀恳黄饋砜匆幌隆?/div>
  調(diào)查確認(rèn),6月1日21時(shí)26分,“東方之星”客輪遭受下?lián)舯┝饕u擊,瞬時(shí)極大風(fēng)力達(dá)12至13級(jí),持續(xù)時(shí)間約6分鐘。下?lián)舯┝鳎侵敢环N雷暴云中局部性的強(qiáng)下沉氣流,到達(dá)地面后會(huì)產(chǎn)生一股直線型大風(fēng),越接近地面風(fēng)速會(huì)越大,最大地面風(fēng)力可達(dá)十五級(jí)。概括的說,下?lián)舯┝骶褪菑?qiáng)下沉氣流,觸地后會(huì)產(chǎn)生直線型大風(fēng),屬于突發(fā)性、局地性、小概率、強(qiáng)對(duì)流天氣。
  還原沉船事件發(fā)生經(jīng)過
  下?lián)舯┝鳟a(chǎn)生的直線型大風(fēng),吹翻了“東方之星”號(hào)客輪,這是整個(gè)調(diào)查報(bào)告中最核心的結(jié)論。
  “東方之星”翻沉事件救援現(xiàn)場(chǎng)
  6月1日11點(diǎn)44分,“東方之星”號(hào)客輪由湖北赤壁續(xù)航。據(jù)調(diào)查,當(dāng)時(shí)氣象條件為多云,風(fēng)力2級(jí),能見度在十公里以上。21點(diǎn)03分,“東方之星”號(hào)客輪航行監(jiān)利縣天字一號(hào)附近水域,前方遠(yuǎn)處出現(xiàn)閃電,隨后開始下小雨。21點(diǎn)18分,“東方之星”號(hào)客輪行駛至大馬洲水道3號(hào)紅浮附近,遭遇了颮線天氣系統(tǒng),風(fēng)向由偏南風(fēng)轉(zhuǎn)為西北風(fēng),風(fēng)雨開始加大。21點(diǎn)19分,“東方之星”號(hào)客輪船長在房間聽見風(fēng)雨聲加大,進(jìn)入駕駛室,接替大副指揮操作。21點(diǎn)21分風(fēng)雨進(jìn)一步加大,能見度嚴(yán)重下降,船長命令大副減速,左微舵,欲轉(zhuǎn)向頂風(fēng)岸至右岸一側(cè)水域拋錨。21點(diǎn)24分,在強(qiáng)風(fēng)作用下,船舶逐步向右后方后退。21點(diǎn)25分,船長察覺船在后退,命令大副加車頂風(fēng)。21點(diǎn)26分,客輪所處水域突遇下?lián)舯┝饕u擊,風(fēng)雨強(qiáng)度陡增,瞬時(shí)極大風(fēng)力達(dá)12至13級(jí),1小時(shí)降雨量達(dá)94.4毫米。船長采取穩(wěn)船抗風(fēng)措施,但在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下,船舶持續(xù)后退,處于失控狀態(tài)。模擬試驗(yàn)和計(jì)算結(jié)果顯示,當(dāng)客輪遭遇9級(jí)以上橫風(fēng)或11級(jí)以上瞬時(shí)風(fēng)且風(fēng)舷角大于21.1度、小于156.6度時(shí)船舶就將傾覆。在當(dāng)時(shí)風(fēng)力條件下,船舶最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩已達(dá)到船舶極限抗風(fēng)能力的2倍以上。此時(shí)船舶逐漸失控并開始傾斜進(jìn)水,主機(jī)熄火后迅速向右橫傾.由于船舶突然側(cè)傾,導(dǎo)致船上人員失去重心,翻沉過程持續(xù)時(shí)間僅一分多鐘。船長及船上人員均未向外發(fā)出求救信息及警報(bào)。21點(diǎn)32分,“東方之星”號(hào)客輪翻沉,AIS與GPS信號(hào)消失。沉沒后漂移九百多米至長江中游大馬洲水道左岸一側(cè),至左岸水沫線至130米處,船上454人中12人生還,442人遇難。
  查“風(fēng)”:為什么是下?lián)舯┝鳎?/div>
  “東方之星”沉船是一起公眾高度關(guān)注的事件,調(diào)查結(jié)論現(xiàn)在已經(jīng)浮出水面,那么這些結(jié)論是怎樣得出的?本臺(tái)記者圍繞事件最關(guān)鍵的三大要素“風(fēng)”、“船”和“人”,對(duì)調(diào)查組專家分別進(jìn)行了專訪,先來看關(guān)于“風(fēng)”的問題。
  “東方之星”翻沉7天后,救援人員江邊祭奠遇難者
  風(fēng)與沉船的關(guān)系是事件調(diào)查的重中之重,氣象調(diào)查組對(duì)事發(fā)區(qū)域進(jìn)行了多輪實(shí)地勘察和航拍,綜合氣象衛(wèi)星、天氣雷達(dá)、閃電定位和地面氣象站觀測(cè)資料,對(duì)事發(fā)時(shí)的天氣情況進(jìn)行了綜合分析。
  記者:“東方之星”沉船事件發(fā)生之后,人們提到了很多次龍卷風(fēng),也出現(xiàn)了這樣的說法。說是龍卷風(fēng)把客船吹翻的。
  中國工程院院士、中國氣象科學(xué)研究院研究員徐祥德:“在老臺(tái)深水碼頭這個(gè)附近,距離事發(fā)地點(diǎn)八公里那個(gè)地區(qū),確實(shí)發(fā)生了這樣的破壞現(xiàn)象。老臺(tái)深水碼頭地區(qū)正好發(fā)現(xiàn)了一棵直徑30厘米的樹木,它有連根拔起和氣旋性旋轉(zhuǎn)的倒伏的現(xiàn)象”。
  記者:距離事發(fā)地點(diǎn)八公里之間是有龍卷風(fēng)的。那么在沉船的地點(diǎn)有沒有?
  徐祥德:沒有出現(xiàn)龍卷風(fēng)。
  記者:這個(gè)可以確定?
  徐祥德:可以確定。在沉船地點(diǎn)沒有出現(xiàn)。
  記者:那在“東方之星”沉船的那一刻到底發(fā)生的是什么?
  徐祥德:就是在颮線下伴隨的下?lián)舯┝鳌?/div>
  對(duì)于事發(fā)過程中出現(xiàn)下?lián)舯┝鳂O端天氣的發(fā)現(xiàn)與確認(rèn)是整個(gè)調(diào)查過程中,最為復(fù)雜和關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。氣象調(diào)查組對(duì)雷達(dá)回波特征和地面樹木倒伏方向等情況進(jìn)行綜合判斷后,認(rèn)定了下?lián)舯┝鞯某霈F(xiàn)。
  記者:這種氣流會(huì)產(chǎn)生什么樣的力呢?
  徐祥德:這種氣流能達(dá)到最強(qiáng)的最高(速度)能達(dá)到50米/秒。所以完全是超過了12級(jí)的風(fēng)。
  氣象調(diào)查組通過雷達(dá)記錄數(shù)據(jù)認(rèn)定,事發(fā)當(dāng)天,下?lián)舯┝鲝?1點(diǎn)26分開始,持續(xù)時(shí)間約6分鐘,21點(diǎn)32分左右減弱,“東方之星”在大約21點(diǎn)31分傾斜,21點(diǎn)32分翻沉,恰好處于強(qiáng)風(fēng)時(shí)段與強(qiáng)風(fēng)區(qū)域之內(nèi)。
  6月1日21:30衛(wèi)星紅外云圖(左)及雷達(dá)回波強(qiáng)度圖(右)
  記者:那吹翻“東方之星”的下?lián)舯┝髂懿荒鼙粴庀蟛块T準(zhǔn)確預(yù)報(bào)?
  徐祥德:因?yàn)闅庀蟛块T雷達(dá)的覆蓋區(qū)域是有限的,目前我們做不到。
  查“船”:“東方之星”符合安全標(biāo)準(zhǔn)嗎?
  翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強(qiáng)對(duì)流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鲙淼膹?qiáng)風(fēng)暴雨襲擊所致,那么“東方之星”客輪的質(zhì)量和資質(zhì)符合客運(yùn)安全標(biāo)準(zhǔn)嗎?記者對(duì)此采訪了船舶建造改裝調(diào)查組的專家。
  “東方之星”客輪1994年2月建造完工,總長62米,總噸位1563,1994年6月,四川省船舶檢驗(yàn)處萬縣檢驗(yàn)所為“東方之星”輪簽發(fā)了船舶檢驗(yàn)書。
  記者:那“東方之星”的設(shè)計(jì)、建造和檢驗(yàn)的相關(guān)單位是否具有相關(guān)資質(zhì)。也就是說“東方之星”是不是一個(gè)正規(guī)合格的產(chǎn)品?
  中國工程院院士吳有生:事故調(diào)查組同志們進(jìn)行了認(rèn)真的審查,它是按照國家規(guī)定,有這樣的資格證書,是符合要求的。
  記者:那它在出事之前,一共進(jìn)行過三次改造,這三次改造對(duì)于這艘船的質(zhì)量安全性是不是有影響,還符合相關(guān)的安全規(guī)范嗎?
  吳有生:“東方之星”的抗傾覆能力一直在下降,但從規(guī)范上來講,它仍然滿足要求,規(guī)范只要最大不到3048(風(fēng)壓),不翻就行。因此從實(shí)際的規(guī)范來看,它是滿足要求的。但是顯然它的安全性余地越來越小。
  記者:您說這個(gè)穩(wěn)定性。
  吳有生:是越來越差,要求降低了而不是提高了,這就牽涉到另外一個(gè)問題,我們國家應(yīng)該怎么樣對(duì)客船提要求。
  國務(wù)院調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查認(rèn)定,經(jīng)過三次改造的“東方之星”輪抗風(fēng)壓傾覆能力逐次下降,雖然符合規(guī)范要求,但不足以抵抗當(dāng)晚所遭遇的下?lián)舯┝鳂O端天氣。
  記者:那像“東方之星”這樣一艘大型客輪,為什么能夠在短短一分鐘之內(nèi)就完全沉沒了。
  吳有生:一旦超過了極限能力,它就一點(diǎn)抵抗力都沒有了。這個(gè)時(shí)候往往在很短時(shí)間內(nèi)翻掉。
  吳有生介紹,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,當(dāng)船舶因碰撞而沉沒,如果留有10分鐘時(shí)間翻沉,還能有10%的人存活。
  查“人”:應(yīng)對(duì)是否得當(dāng)?
  極端惡劣天氣是突發(fā)的,但應(yīng)急機(jī)制與日常管理卻是常態(tài)的,這起事件中的應(yīng)急處置是否得當(dāng)?日常管理監(jiān)督是否到位?人的責(zé)任也是調(diào)查的焦點(diǎn)之一。
  “東方之星”船體結(jié)構(gòu)示意圖
  記者:“東方之星”在遭遇下?lián)舯┝髦埃瑧?yīng)該已經(jīng)能夠感受到天氣情況非常惡劣了,當(dāng)時(shí)為什么沒有停航?
  中國潛水打撈行業(yè)協(xié)會(huì)理事長、高級(jí)船長宋家慧:我覺得在航行期間,天氣不可能都是非常良好的,一般情況下只要是符合當(dāng)時(shí)的航行條件,船長都不會(huì)停航的,
  記者:東方之星客輪在當(dāng)晚是否存在著搶時(shí)間趕進(jìn)度的問題?
  中國潛水打撈行業(yè)協(xié)會(huì)理事長、高級(jí)船長宋家慧:我們經(jīng)過調(diào)查以及船員的筆錄,特別是它的目的港,就是它這些關(guān)于和旅游旅行社相關(guān)的一些信息的調(diào)查,沒有發(fā)現(xiàn)“東方之星”在航行過程中有趕時(shí)間的現(xiàn)象。
  當(dāng)班船長張順文,持有一類船長證書,從業(yè)32年,當(dāng)晚21點(diǎn)19分,聽到風(fēng)雨聲加大后,進(jìn)入駕駛室接手指揮。據(jù)調(diào)查組成員介紹,事發(fā)時(shí)船長并沒有指揮調(diào)頭,而是在風(fēng)壓條件下,船舶慢慢被吹后退了。船長之所以能逃生,也屬于一種偶然,一是基于求生的欲望,另外也緣于他對(duì)船舶的了解。
  調(diào)查組提出七條防范和整改措施
  在歷時(shí)近半年的調(diào)查過程中,調(diào)查組找到了證據(jù),也發(fā)現(xiàn)了隱患,例如“東方之星”輪在翻沉兩個(gè)小時(shí)之后,海事部門才接到發(fā)生沉船的報(bào)告等等。針對(duì)事件暴露出的問題,調(diào)查組對(duì)水上交通管理部門和企業(yè)等提出七條防范和整改措施建議。
  (一)進(jìn)一步嚴(yán)格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施。
  (二)提高船舶檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范要求,完善船舶設(shè)計(jì)、建造和改造的質(zhì)量控制體制機(jī)制。
  (三)進(jìn)一步加強(qiáng)長江航運(yùn)惡劣天氣風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力建設(shè)。
  (四)加強(qiáng)內(nèi)河航運(yùn)安全信息化動(dòng)態(tài)監(jiān)管和應(yīng)急救援能力建設(shè)。
  (五)深入開展長江航運(yùn)安全專項(xiàng)整治。
  (六)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,全面加強(qiáng)長江旅游客運(yùn)公司安全管理。
(七)加大內(nèi)河船員安全技能培訓(xùn)力度,提高安全操作能力和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。 
 
標(biāo)簽: 東方之星
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