11月16日，歷時(shí)近7個(gè)月，威海“4·19”“中華富強(qiáng)”輪火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告正式對(duì)外發(fā)布，認(rèn)定起火原因?yàn)樨涇囁d硅泥自燃，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部貿(mào)然開艙，對(duì)事故升級(jí)、損失擴(kuò)大負(fù)有重要責(zé)任。
2021年4月19日約2206時(shí)，威海市海大客運(yùn)有限公司所屬滾裝客船“中華富強(qiáng)”輪在由威海港駛往大連港途中（概位：37°27′.8N/122°13′.7E），第三甲板汽車艙一輛貨車載運(yùn)的硅泥發(fā)生自燃，在應(yīng)急處置過程中“中華富強(qiáng)”輪發(fā)生爆燃，造成“中華富強(qiáng)”輪第三甲板汽車艙以上船體過火，部分載運(yùn)車輛及車載貨物受損，未造成人員傷亡和水域污染，直接經(jīng)濟(jì)損失約9233.25萬元，構(gòu)成重大等級(jí)水上交通事故。
在這份火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告，相關(guān)部門詳細(xì)還原了事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況。
“中華富強(qiáng)”輪火情處置經(jīng)過
4月19日2135時(shí)，“中華富強(qiáng)”輪完成開航前檢查。2136時(shí)，船舶艉門關(guān)閉。
2144時(shí)(碼頭CCTV比實(shí)際時(shí)間快約1分鐘)，所有纜繩解掉，離泊(見圖7)。船長(zhǎng)張保進(jìn)在駕駛臺(tái)指揮操縱船舶，三副趙文濤和值班水手潘藝在駕駛臺(tái)值班，值班水手何文強(qiáng)(兼車輛計(jì)票員)在駕駛臺(tái)后面統(tǒng)計(jì)本航次載運(yùn)汽車信息;車輛艙內(nèi)船員開始清艙工作(檢查車輛綁扎、加固情況，檢查有無藏匿人員)。
2205時(shí)，中底艙巡艙員王健在三甲艙電梯間附近聞到刺鼻氣味，開始查找氣味來源。
2206時(shí)，船舶航行至威海新港航道1號(hào)浮附近，船舶煙霧報(bào)警系統(tǒng)報(bào)警(駕駛臺(tái)、機(jī)艙和船長(zhǎng)房間均可接收?qǐng)?bào)警)。船長(zhǎng)立即指令值班水手查看火災(zāi)報(bào)警面板，確定報(bào)警信息及位置;輪機(jī)長(zhǎng)也安排電機(jī)員和機(jī)工長(zhǎng)查看情況。
2212時(shí)，巡艙員王健發(fā)現(xiàn)“遼FL7637(遼F6707掛)”貨車所載貨物冒煙，通過UHF報(bào)告火情。船長(zhǎng)立即指令三副前往三甲艙查看。
2215時(shí)，二副到駕駛臺(tái)。船長(zhǎng)指令二副通過廣播召集全體甲板部人員、機(jī)艙部人員前往三甲艙，指令二副關(guān)閉電梯門并通知機(jī)艙送消防水。
2217時(shí)，船長(zhǎng)指令尋找起火車輛司機(jī)。因起火貨物不明，船長(zhǎng)叮囑船員使用滅火器而不要用水滅火。
2218時(shí)，船長(zhǎng)向公司報(bào)告火情。
2220時(shí)，大副報(bào)告明火已撲滅，現(xiàn)場(chǎng)煙較大。船長(zhǎng)命令二副打開三甲艙風(fēng)機(jī)并確認(rèn)五甲艙和三甲艙電梯梯道已關(guān)閉。
2224時(shí)，大副報(bào)告船長(zhǎng)，貨物為袋裝的礦石粉，車上蓋著篷布，火勢(shì)已得到控制。船長(zhǎng)再次叮囑現(xiàn)場(chǎng)不能用水滅火。
2236時(shí)，船長(zhǎng)將船舶航行操縱交給二副，離開駕駛臺(tái)前往現(xiàn)場(chǎng)查看火情。
2239時(shí)，二副報(bào)告船長(zhǎng)起火車輛載貨為硅泥。
2246時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)滅火人員翻開貨物查找起火點(diǎn)時(shí)，再次出現(xiàn)明火，無法撲滅。二副接到船長(zhǎng)指令準(zhǔn)備掉頭。二副通知輪機(jī)長(zhǎng)降速。
2249時(shí)，船長(zhǎng)回到駕駛臺(tái)并接過航行指揮權(quán)，命令掉頭返航。
2251時(shí)，船長(zhǎng)命令做好釋放固定式二氧化碳準(zhǔn)備。駕駛臺(tái)火災(zāi)報(bào)警面板五甲艙位置報(bào)警。船長(zhǎng)安排船員在五甲艙通過消防水龍冷卻。
2253時(shí)，三副報(bào)告已做好釋放二氧化碳準(zhǔn)備。
2258時(shí)，輪機(jī)長(zhǎng)報(bào)告車輛艙污水井、落水孔全部打開，船長(zhǎng)命令打開失火區(qū)域水噴淋系統(tǒng)。
2301時(shí)，大副報(bào)告水滅火無效，現(xiàn)場(chǎng)煙越來越大并伴有啪啪的聲響。
2303時(shí)，船長(zhǎng)命令大副撤離全部現(xiàn)場(chǎng)滅火人員，檢查封艙情況后報(bào)告。
2304時(shí)，船長(zhǎng)指令輪機(jī)長(zhǎng)停止水噴淋系統(tǒng)。
2305時(shí)，船長(zhǎng)要求大副再次確認(rèn)人員清艙撤離并報(bào)告，要求三副釋放二氧化碳之前確認(rèn)落水孔已關(guān)閉。
2306時(shí)，船長(zhǎng)通過船舶VHF向威海海事局交管中心值班室報(bào)告:“汽車艙一車輛冒煙，申請(qǐng)返航威海。”交管中心立即同意并對(duì)其實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，疏導(dǎo)海上交通保障“中華富強(qiáng)”輪安全返航。
2307時(shí)，大副報(bào)告車輛艙所有人員已全部撤離。
2310時(shí)，船長(zhǎng)命令三副向三甲艙釋放固定式二氧化碳。
2311時(shí)，船長(zhǎng)要求大副檢查三甲艙艏艉封艙情況。
2312時(shí)，威海海大通過電話向威海市海上搜救中心值班室報(bào)告險(xiǎn)情及先期處置情況。
2316時(shí)，三副報(bào)告二氧化碳全部釋放完畢，滅火效果良好。
2317時(shí)，船長(zhǎng)要求大副通過起火車輛司機(jī)聯(lián)系貨主，查明著火貨物情況，研究最佳滅火方法，并要求隨時(shí)觀察周圍情況。
2324時(shí)，船舶政委報(bào)告已將旅客轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域。
2328時(shí)，船舶返航到達(dá)威海港航道1號(hào)浮。
2330時(shí)，船長(zhǎng)要求大副測(cè)量五甲板尾部外圍溫度，指令在確保安全情況下繼續(xù)實(shí)施外圍冷卻。
4月20日0003時(shí)，船舶靠妥威海港客2號(hào)泊位(見圖8)，船長(zhǎng)通知機(jī)艙完車。
0010時(shí)，開始進(jìn)行旅客疏散。
0025時(shí)，677名旅客和85名船員(含乘警2名)全部安全有序疏散。三甲艙保持封艙狀態(tài)，險(xiǎn)情得到控制。
“中華富強(qiáng)”輪靠泊后處置情況
“中華富強(qiáng)”輪靠泊后，第一時(shí)間撤離旅客至安全地帶安置，火災(zāi)消防應(yīng)急處置由船上轉(zhuǎn)為岸基應(yīng)急消防部門負(fù)責(zé)。
4月20日0031時(shí)，船長(zhǎng)離開駕駛臺(tái)與岸基人員進(jìn)行對(duì)接。0040時(shí)，威海市應(yīng)急管理局、交通運(yùn)輸局、消防救援支隊(duì)，威海海事局等單位部門人員第一次登船偵查。消防指揮人員向船長(zhǎng)了解起火車輛、貨物以及消防設(shè)施使用、貨艙汽車分布等情況，同時(shí)，調(diào)取船舶結(jié)構(gòu)圖，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行研判。
0140時(shí)，消防指揮人員要求全體船員撤離。在船長(zhǎng)的堅(jiān)持下，二副留在駕駛臺(tái)監(jiān)控全船安全、輪機(jī)長(zhǎng)留在機(jī)艙確保輔機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，其他船員撤離。
0605時(shí)，消防人員對(duì)五甲艙增設(shè)排煙風(fēng)機(jī)進(jìn)行排煙，利用移動(dòng)遙控水炮進(jìn)行降溫。消防指揮人員要求船長(zhǎng)按指令交替對(duì)三甲艙和五甲艙用壓力水霧降溫。
0820時(shí)，成立以威海市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會(huì)負(fù)責(zé)人為總指揮的市區(qū)一體現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部(以下簡(jiǎn)稱“現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部”)，由消防部門承擔(dān)現(xiàn)場(chǎng)指揮。
0900時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部組織研究消防救援方案，期間參與研究的船公司人員以及部分專家建議指揮部實(shí)施開艙處置。現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部確定了“降溫、探火、開艙”三步走的處置原則。
1000時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)指揮人員要求船長(zhǎng)做好開啟艏艉門準(zhǔn)備。船長(zhǎng)答復(fù)因汽車艙失火，應(yīng)急開啟艏艉門需要專人操作，無法同時(shí)開啟，另外，開啟艏艉門會(huì)形成貫通風(fēng)，增強(qiáng)火勢(shì)。現(xiàn)場(chǎng)指揮人員遂指令船長(zhǎng)做好開啟艉門準(zhǔn)備。船長(zhǎng)提醒，應(yīng)急開啟艉門后無法關(guān)閉，存在不可控風(fēng)險(xiǎn)。
1020時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在三副等船員陪同下登船，要求船員打開船艉第五甲板人孔蓋，以便進(jìn)入船艉泵機(jī)間(位于三甲板，應(yīng)急開啟艉門的操作設(shè)備位于其中)，查看泵機(jī)間內(nèi)情況，探查能否實(shí)施應(yīng)急開啟艉門操作。
1030時(shí)，船艉第五甲板人孔蓋打開后，兩名船員穿戴消防員裝備進(jìn)入船艉泵機(jī)間，發(fā)現(xiàn)泵機(jī)間內(nèi)煙塵不大，不影響應(yīng)急開啟艉門操作。隨后，船員打開三甲艙水密門，進(jìn)入三甲艙內(nèi)，發(fā)現(xiàn)艙內(nèi)煙塵有所減少、溫度不高。因沒有明確指令，進(jìn)入三甲艙的船員未探查艙內(nèi)著火車輛及周邊情況，也未實(shí)施可燃?xì)怏w成分和濃度檢測(cè)。
現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在獲知上述信息后，向現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部報(bào)告，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部同意實(shí)施應(yīng)急開艙。
1141時(shí)，按現(xiàn)場(chǎng)指揮人員要求，4名負(fù)責(zé)應(yīng)急開啟艉門的船員就位，開始實(shí)施應(yīng)急開啟艉門作業(yè)。
1142時(shí)，三甲艙發(fā)生爆燃(見圖9)。船長(zhǎng)聯(lián)系并確認(rèn)船上人員(有6名船員在船，其中二副在駕駛臺(tái)、大管輪在機(jī)艙，三副、輪機(jī)長(zhǎng)、電機(jī)員及木匠在尾泵機(jī)間)安全。在確定可以繼續(xù)開艙后，現(xiàn)場(chǎng)指揮人員要求繼續(xù)開艉門。
開艉門過程中爆燃瞬間
1148時(shí)，在船艉門開啟過程中船艙發(fā)生第二次爆燃，船上火勢(shì)失控。船上人員及現(xiàn)場(chǎng)救援人員迅速撤離，未造成人員傷亡。
4月27日1700時(shí)，市級(jí)應(yīng)急救援指揮部宣布船內(nèi)火點(diǎn)全部撲滅。
在事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況中，我們可以看出“中華富強(qiáng)”輪船員在發(fā)現(xiàn)火情后的一系列操作有效延緩了火情，為拯救旅客和船員生命安全做出了巨大貢獻(xiàn)。事故調(diào)查報(bào)告也對(duì)與船員的操作給予了肯定。
但現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急指揮部未聽從船長(zhǎng)“開啟艏艉門后無法關(guān)閉，存在不可控風(fēng)險(xiǎn)”的建議最終導(dǎo)致二次燃爆，船上火勢(shì)失控，報(bào)告在后面的責(zé)任認(rèn)定中也指出了這一點(diǎn)。
事故直接原因
1.“遼FL7637(遼F6707掛)”所載硅泥自燃是起火的直接原因。
2.未經(jīng)充分探火、貿(mào)然開艙是發(fā)生爆燃、火勢(shì)蔓延、損失擴(kuò)大的直接原因。
事故間接原因
貨物銷售方(胡志豪)和托運(yùn)人(丹東泰威)未履行告知義務(wù)，未將硅泥的特性、運(yùn)輸要求、應(yīng)急處置措施等告知相關(guān)方，導(dǎo)致承運(yùn)人(宏旭物流)和其駕駛?cè)藛T對(duì)其危險(xiǎn)性和理化特性缺乏認(rèn)知，在發(fā)生火災(zāi)或自燃時(shí)，不能采取恰當(dāng)而有效的撲救方式控制火勢(shì)。
資深船長(zhǎng)怎么看？
對(duì)于“中華富強(qiáng)”輪靠泊后，第一時(shí)間撤離旅客至安全地帶安置，火災(zāi)消防應(yīng)急處置由船上轉(zhuǎn)為岸基應(yīng)急消防部門負(fù)責(zé)。資深船長(zhǎng)衣羊船長(zhǎng)表示：“這樣的港口法規(guī)是錯(cuò)誤的，剝奪了船長(zhǎng)絕對(duì)指揮的權(quán)力，最終導(dǎo)致了船舶施救失控而致國(guó)家財(cái)產(chǎn)重大損失。岸基應(yīng)急處置的指揮人員仍然不聽船長(zhǎng)專業(yè)解釋，執(zhí)著打開了艉跳門，從而火災(zāi)一發(fā)而不可收拾。”
事故調(diào)查報(bào)告在第十部分安全管理建議中也對(duì)此做出了改進(jìn)：“加強(qiáng)水上消防應(yīng)急能力建設(shè)。威海市人民政府要針對(duì)本次事故暴露出的指揮部應(yīng)急處置決策失誤問題，加強(qiáng)水上消防應(yīng)急能力建設(shè)，完善水上火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。要健全完善專家咨詢決策機(jī)制，組織應(yīng)急、消防、交通運(yùn)輸?shù)炔块T加強(qiáng)船舶消防應(yīng)急專家?guī)旖ㄔO(shè)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和會(huì)商研判，根據(jù)專家意見做出決策部署，切忌盲目決策、冒險(xiǎn)處置。”
事實(shí)上，此次事故是海運(yùn)中少有的“責(zé)任不在船員”的事故。對(duì)此，衣羊船長(zhǎng)表示：“確確實(shí)實(shí)是海員撐起了航運(yùn)的天地。長(zhǎng)期以來，每當(dāng)船舶出事，雖然船長(zhǎng)已經(jīng)盡力去搶救了，但法律的棍子最后不是打在管理者頭上，往往船長(zhǎng)成為替罪羊。中國(guó)是航運(yùn)大國(guó)、海員大國(guó)，但至今為止并沒有引起社會(huì)對(duì)航運(yùn)業(yè)的關(guān)注，特別是對(duì)海員的關(guān)注。我從業(yè)航海、航運(yùn)數(shù)十年，這是我第一次看到中華人民共和國(guó)海事局為“中華富強(qiáng)”輪船長(zhǎng)解脫了責(zé)任，我為海事局公正的調(diào)查報(bào)告點(diǎn)贊！”
